Η νόσος ή σύνδρομο Kawasaki (KD) ή βλεννογονο-δερματικό λεμφαδενικό σύνδρομο είναι νεκρωτική αρτηρίτιδα των μικρού και μέσου μεγέθους αρτηριών, άγνωστης αιτιολογίας, και η συχνότερη αιτία επίκτητης καρδιοπάθειας των παιδίών στην Ιαπωνία και τις ΗΠΑ.
Σε αντίθεση με άλλες αγγειΐτιδες, είναι συνήθως οξεία και αυτοπεριοριζόμενη, και η διάγνωσή της γίνεται μόνο με κλινικά κριτήρια.
Επιδημιολογία της νόσου Kawasaki
Η KD είναι πιθανώς η συχνότερη αγγειΐτιδα της παιδίκής ηλικίας και ίσως η συχνότερη αγγειΐτιδα όλων των ηλικιών. H επίπτωσή της είναι σημαντικά μεγαλύτερη στην Ιαπωνία και σε παιδιά Ιαπωνικής καταγωγής. Στις ΗΠΑ, ο κίνδυνος εμφάνισης KD στα παιδιά Ιαπωνικής καταγωγής είναι 17 φορές μεγαλύτερος από τα παιδιά της λευκής φυλής.
Στην Ιαπωνία, η KD είναι συχνότερη στα αγόρια, παρά τα κορίτσια (αναλογία 1.5-1.7:1). Οι άρρενες έχουν επίσης μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου και αρθρίτιδας από τα θήλεα.
Φυλή: Η KD απαντάται σε ολόκληρο τον κόσμο και σε όλες τις φυλές. Στις ΗΠΑ, η συχνότητα των παιδιών ηλικίας <5 ετών που νοσηλεύθηκαν σε νοσοκομεία τα έτη 1997 και 2000 ήταν μεγαλύτερη στους καταγόμενους από την Ασία και τα νησιά του Ειρηνικού.
Ηλικία: Το 80-90% των περιπτώσεων KD παρατηρούνται σε παιδιά ηλικίας <5 ετών (μέσος όρος 2ο έτος της ηλικίας). Τα μεγαλύτερα παιδιά με KD μπορεί να έχουν μεγαλύτερη επίπτωση καρδιαγγειακών επιπλοκών λόγω καθυστέρησης στη διάγνωση.
Εποχή: Η KD παρατηρείται ολόκληρο τον χρόνο, αν και η συχνότητά της φαίνεται ότι κορυφώνεται ορισμένες εποχές. Στο Beijing και την Σαγκάη, είναι συχνότερη την άνοιξη και το καλοκαίρι.
Αιτιολογία της νόσου Kawasaki
Τα αίτια της KD είναι άγνωστα.
Λοιμώδεις παράγοντες
Ενοχοποιούνται λοιμώδεις, εξωγενείς, ανοσολογικοί και άλλοι παράγοντες.
Η KD υποστηρίζεται ότι οφείλεται σε αδιευκρίνιστο λοιμώδη αιτιολογικό παράγοντα, ο οποίος οδηγεί στη νόσο σε γενετικά ευάλωτα άτομα, ιδιαίτερα Ασιατικής καταγωγής. Επειδή η KD δεν φαίνεται να μεταδίδεται από άτομο σε άτομο, τα περισσότερα μολυνθέντα παιδιά μπορεί να έχουν ασυμπτωματική λοίμωξη και ένα μικρό μόνο μέρος εξ αυτών να παρουσιάζει κλινικές εκδηλώσεις KD. Η γενετική βάση της επιρρέπειας αυτής είναι προς το παρόν άγνωστη. Ακόμα, οι προσπάθειες απομόνωσης λοιμογόνων παραγόντων με συμβατικές καλλιέργειες ιών και βακτηριδίων και ορολογικές δοκιμασίες έχουν αποβεί άκαρπες.
Κλινικοί και επιδημιολογικοί χαρακτήρες.Οι εκδηλώσεις της KD (πυρετός, εξάνθημα, λεμφαδενοπάθεια, επιπεφυκίτιδα, αλλοιώσεις στοματικού βλεννογόνου) θυμίζουν βακτηριδιακό ή ιογενές νόσημα, ιδιαίτερα οστρακιά.
Η KD εμφανίζεται συνήθως κατά επιδημίες με κυματοειδή γεωγραφική κατανομή, ιδιαίτερα τον χειμώνα και την άνοιξη, συνήθως αυτοπεριορίζεται και γενικά δεν υποτροπιάζει.
Η σπανιότητα της KD σε βρέφη ηλικίας <3 μηνών και στους ενήλικες είναι ένδειξη ύπαρξης ενός παράγοντα έναντι του οποίου οι ενήλικες έχουν ανοσία και τα βρέφη προστατεύονται παθητικά από μητρικά αντισώματα.
Συσχέτιση με ιούς. Ιογενές γονιδίωμα του EBV έχει ανευρεθεί στα κύτταρα των νεφρικών σωληναρίων και τους καρδιάκούς και αορτικούς ιστούς ασθενών με KD. Αλλοι δεν έχουν διαπιστώσει ενδείξεις λοίμωξης από EBV σε ασθενείς με KD.
Ανάστροφη τρανσκριπτάση ρετροϊών έχει ανευρεθεί σε καλλιέργειες πολυμορφοπυρήνων λευκών αιμοσφαιρίων ασθενών με KD, αλλά όχι σε εμπύρετους μάρτυρες, αν και αυτό δεν έχει επιβεβαιωθεί από άλλους ερευνητές.
Συσχέτιση με βακτηρίδια. Οι ασθενείς με KD εμφανίζουν εκλεκτική επέκταση των Vβ2 και Vβ8 Τ-λεμφοκυττάρων, ένδειξη ότι KD συνδέεται με μία βακτηριδιακή τοξίνη η οποία δρα ως υπεραντιγόνο, αν και η άποψη αυτή είναι αντικρουόμενη.
Στα περιφερικά λευκά αιμοσφαίρια ασθενών με οξεία KD έχει ανευρεθεί ένα νέο στέλεχος κορυνοβακτηριδίου. Πάντως, με εξαίρεση το C. diphtheriae, τα κορυνοβακτηρίδια δεν θεωρούνται παθογόνα για τον άνθρωπο.
Φλεγμονώδεις αλλοιώσεις της KD έχουν παρατηρηθεί σε σημεία προηγηθέντος εμβολιασμού με BCG.
Η δοκιμασία φυματίνης (Μantoux) είναι θετική σε παιδιά με KD, άλλοτε όμως είναι αρνητική.
Η έκφραση της HSP63 (πρωτεΐνη θερμικού shock 63 kD) αυξάνεται στα λεμφοκύτταρα του περιφερικού αίματος παιδιών με οξεία KD, συγκριτικά με εμπύρετους ασθενείς ή με φυσιολογικούς μάρτυρες.
Συσχέτιση με χλαμύδια: Στους καρδιάκούς ιστούς παιδιών που απεβίωσαν από KD έχει ανευρεθεί ανοσοϊστοχημικά chlamydia pneumoniae. Άλλοι ερευνητές δεν έχουν διαπιστώσει ενδείξεις λοίμωξης από Chlamydia pneumoniae στο αίμα, ούρα και φάρυγγα των ασθενών με ΚD ή διαφορές στην επίπτωση των αντιχλαμύδιακών IgG, IgM και IgA σε ασθενείς με KD συγκριτικά με μάρτυρες.
Συσχέτιση με ρικέτσιες: σωματίδια παρόμοια με ρικέτσια έχουν ανευρεθεί στον πεπτικό σωλήνα των ακάρεων της σκόνης των οικιών των ασθενών με KD.
Περιβαλλοντολογικοί παράγοντες
Στα πρώιμα στάδια της νόσου παρατηρείται λευκοκυττάρωση με στροφή προς τ΄αριστερά και αύξηση των δεικτών οξείας φάσης (αντιθρυψίνη ορού, ΤΚΕ, CRP). Ακολουθεί λεμφοκυττάρωση με επικράτηση των Β-λεμφοκυττάρων.
Στην υποξεία φάση της νόσου παρατηρείται μεγάλη αύξηση των αιμοπεταλίων (≥ 1.000. 000/μL), η οποία είναι μεγαλύτερη την 3η εβδομάδα της νόσου. Η θρομβοκυττάρωση αυτή μπορεί να συμβάλλει στη βλάβη του αγγειακού ενδοθηλίου. Στη φάση αυτή, υπάρχουν ενδείξεις ενεργοποίησης των Τ-λεμφοκυττάρων, με αύξηση του αριθμού των CD4+ και CD8+ κυττάρων τα οποία φέρουν αντιγόνα MHC τάξης ΙΙ και των επιπέδων των διαλυτών υποδοχέων της IL-2.
Στην οξεία φάση, οι ασθενείς με KD παρουσιάζουν δερματική ανεργία με αντίδραση υπερευαισθησίας επιβραδυνόμενου τύπου στις δερματικές δοκιμασίες, ένδειξη δυσλειτουργίας των κυκλοφορούντων Τ-κυτάρων.
Στην οξεία φάση της KD, τα επίπεδα των IgG στον ορό είναι χαμηλότερα από τα φυσιολογικά για την ηλικία.
Στην υποξεία φάση παρατηρείται αύξηση των επιπέδων των IgG, IgM, IgA και IgE στον ορό. H αύξηση της IgE είναι ένδειξη ότι η KD έχει αλλεργικό υπόβαθρο.
Η ενεργοποίηση των κυτταροκινών φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της KD, δεδομένου ότι τα επίπεδα ορισμένων κυτταροκινών έχουν ανευρεθεί αυξημένα στον ορό των ασθενών με KD. Στην οξεία φάση της νόσου, αλλά όχι στη φάση της ανάρρωσης, τα μονοπύρηνα του περιφερικού αίματος ασθενών με KD παράγουν αυτομάτως αυξημένα ποσά IL-1 και TNF-α. Οι κυτταροκίνες αυτές ασκούν προφλεγμονώδεις και προθρομβωτικές δράσεις στα ενδοθηλιακά κύτταρα.
Στην οξεία φάση της KD ακόμα ανευρίσκονται κυκλοφορούντα αντισώματα τα οποία ασκούν κυτταροτοξική δράση έναντι αγγειακών ενδοθηλιακών κυττάρων προδιεγερθέντων με IL-1, TNF-α ή IFN-γ, αλλά σε μικρότερο βαθμό ή καθόλου σε μη διεγερθέντα ενδοθηλιακά κύτταρα.
Οι ασθενείς με KD που απαντούν επιτυχώς στη θεραπεία με IVIG και ασπιρίνη εμφανίζουν μείωση της παραγωγής κυτταροκινών και της ενεργοποίησης των ενδοθηλιακών κυττάρων. Αντίθετα, οι ασθενείς που θεραπεύονται μόνο με ασπιρίνη εμφανίζουν παρατεταμένη ενεργοποίηση των Τ- και Β-λεμφοκυττάρων.
Στο 26-72% των ασθενών με οξεία KD ανευρίσκονται αντιενδοθηλιακά αντισώματα (AECA) σε αυξημένους τίτλους στον ορό, αλλά η σημασία τους δεν έχει προσδιορισθεί. Τα AECA διαλύουν ενδοθηλιακά κύτταρα ανθρώπινης ομφαλικής και σαφηνούς φλέβας προθεραπευμένα με κυτταροκίνες, όπως TNF ή IFN-γ. Πάντως, άλλοι δεν έχουν διαπιστώσει σημαντικές διαφορές στη συχνότητα των AECA σε ασθενείς με KD, συγκριτικά με παιδιά με άλλα εμπύρετα νοσήματα.
Στη διαδικασία της φλεγμονώδους απάντησης η προσκόλληση των λευκών αιμοσφαιρίων στα ενδοθηλιακά κύτταρα φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο. Στα αρχικά στάδια της φλεγμονής, λευκά αιμοσφαίρια του περιφερικού αίματος διέρχονται κατά μήκος ενδοθηλιακών κυττάρων με χαλαρή σύνδεση επαγόμενη από τις σελεκτίνες Ε, Ρ και L.
Στη 2η φάση της φλεγμονής, ενεργοποιούνται οι ιντεγρίνες των λευκών αιμοσφαιρίων, με έκφραση των πρωτεϊνών προσκόλλησης στα ενδοθηλιακά κύτταρα, όπως των ICAM και VCAM, επαγόμενη από διάφορα μόρια προσκόλλησης.
Η κυκλοφορία των λευκών αιμοσφαιρίων στο αγγειακό ενδοθήλιο εξαρτάται από την αλληλεπίδραση μεταξύ λευκοκυττάρων και ενδοθηλιακών κυττάρων, η οποία επάγεται από ποικιλία μορίων κυτταρικής προσκόλλησης. Στην οξεία φάση της KD, τα επίπεδα των κυκλοφορούντων ICAM είναι αυξημένα. Ακόμα, στα ενδοθηλιακά κύτταρα του δέρματος ασθενών με οξεία KD έχει ανευρεθεί έκφραση του ELAM-1 και ICAM-1.
Τα αρτηριακά ανευρύσματα οφείλουν πιθανώς την γένεσή τους σε ένζυμα, όπως οι μεταλλοπρωτεϊνάσες της θεμέλιας ουσίας, τα οποία προκαλούν βλάβη της ακεραιότητας του αρτηριακού τοιχώματος.
Στην ανάπτυξη των στεφανιαίων ανευρυσμάτων μπορεί ακόμα να συμβάλλουν αντιδράσεις επαγόμενες από τον τύπο του πολυμορφισμού του ACE, δεδομένου ότι ο γενότυπος ΙΙ του γονιδίου του ACE απαντάται πολύ συχνότερα σε ασθενείς με KD και στεφανιαία ανευρύσματα, συγκριτικά με ασθενείς χωρίς ανευρύσματα (65% και 12.5%, αντίστοιχα). Κατ΄άλλους, οι πολυμορφισμοί του γονιδίου του ACE δεν σχετίζονται με την συχνότητα των στεφανιαίων ανευρυσμάτων.
Στα αγγειακά τοιχώματα παιδιών που απεβίωσαν λόγω οξείας KD έχουν ανευρεθεί πλασματοκύτταρα εκκρίνοντα ολιγοκλωνική ΙgA. Παρόμοια πλασματοκύτταρα έχουν επίσης ανευρεθεί και στην τραχεία και τους μεγάλους βρόγχους παιδιών με οξεία KD, όπως αντίστοιχα σε παιδιά με θανατηφόρα ιογενή λοίμωξη του αναπνευστικού, αλλά και σε άλλα όργανα (πάγκρεας, στεφανιαίες αρτηρίες, νεφροί). Τα ευρήματα αυτά αποτελούν ένδειξη ότι η KD είναι αποτέλεσμα της εισόδου ενός αιτιολογικού παράγοντα στον ανθρώπινο οργανισμό μέσω της αναπνευστικής και γαστρεντερικής οδού, ο οποίος οδηγεί σε αντιγονο-επαγόμενη ανοσοαπάντηση με συμμετοχή των IgA πλασματοκυττάρων.
Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα έχουν ανευρεθεί στην υποξεία φάση έως την φάση ανάρρωσης της KD, αλλά δεν φαίνεται να σχετίζονται με τις αλλοιώσεις των στεφανιαίων αρτηριών. Τα ανοσοσυμπλέγματα αυτά μπορεί να περιέχουν IgG ή IgA αντισώματα.
H συνδεόμενη με την μαννόζη λεκτίνη (MBL) είναι μία κολλαγενική λεκτίνη συνδεόμενη με την μαννόζη και τα υπόλοιπα της N-ακετυλ γλυκοζαμίνης στην επιφάνεια πολλών μικροβιακών αντιγόνων, οδηγώντας σε ενεργοποίηση του συμπληρώματος και οψωνινοποίηση των μικρο-οργανισμών. Οι ασθενείς με KD ηλικίας <1 έτους και μεταλλάξεις της MBL έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης αλλοιώσεων των στεφανιαίων αρτηριών από τα παιδιά χωρίς αλλοιώσεις των στεφανιαίων αρτηριών.
Οι ασθενείς με KD έχουν αύξηση της συστηματικής αρτηριακής δυσκαμψίας, σχετιζόμενη με την βαρύτητα της φλεγμονής στη διάρκεια της οξείας φάσης. Ο γονότυπος της MBL έχει τροποποιητική δράση στη δυσκαμψία των αρτηριακών τοιχωμάτων.
Μετά την ενδοπεριτοναϊκή ένεση κυτταρικού τοιχώματος Lactobacillus casei ομάδας Β σε πειραματικό μοντέλο ποντικών έχει προκληθεί αρτηρίτιδα των στεφανιαίων, παρόμοια με την παρατηρούμενη στη KD.
Γενετικοί παράγοντες της νόσου Kawasaki
Η KD έχει αναφερθεί σε διδύμους σε ποσοστό 13%, αλλά είναι σπάνια σε αδελφούς. Ακόμα, σχετίζεται με ορισμένα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας.
Στην Ιαπωνία, η συχνότητα ανάπτυξης KD σε δεύτερο αδελφό της ίδιας οικογένειας μέσα σε 1 χρόνο από της εμφάνισης της 1ης περίπτωσης, είναι 2.1%, συγκριτικά με 0.19% στον πληθυσμό των παιδιών ηλικίας <4 ετών.
Σε αδελφούς ηλικίας <1 έτους και 1-2 ετών, η συχνότητα της KD είναι 8.4% και 9.3%, αντίστοιχα. Στο 54% των περιπτώσεων, η 2η περίπτωση παρουσιάζεται ≤10 ημέρες από της εμφάνισης της 1ης. Σε άλλη μελέτη, η συχνότητα των ασθενών με οικογένειακό ιστορικό αδελφών με KD ήταν περίπου 1%. Στην Ιαπωνία, το ποσοστό των ασθενών με θετικό οικογένειακό ιστορικό KD ανέρχεται περίπου σε 1%.
Η KD έχει αναφερθεί και σε παιδιά γονέων που έπασχαν από KD. Το παιδί μιας γυναίκας με KD η οποία είχε πεθάνει στη γέννηση, ανέπτυξε νόσημα παρόμοιο με KD με προσβολή των στεφανιαίων αρτηριών σε ηλικία 5 ετών. Σε άλλη οικογένεια, ο πατέρας και ο γυιός του ανέπτυξαν KD με διαφορά 21 ετών μεταξύ τους.
Δeν υπάρχει πειστική ένδειξη ότι η KD συνδέεται με ορισμένα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας.
Κλινική εικόνα της νόσου Kawasaki
Η KD έχει ποικίλες κλινικές εκδηλώσεις, οι οποίες σε μικρό μόνο ποσοστό πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια της νόσου. Περίπου 10% των παιδιών με χαρακτηριστικά ανευρύσματα των στεφανιαίων αρτηριών ουδέποτε πληρούν τα βασικά κριτήρια της KD. Γι΄ αυτό και η νόσος KD δεν πρέπει να αποκλείεται εάν απουσιάζουν ορισμένες κλινικές εκδηλώσεις και κάθε παιδί με πυρετό που διαρκεί πάνω από 5 ημέρες δεν πρέπει να θεραπεύεται με IVIG.
Η KD μπορεί να διακριθεί στα εξής κλινικά στάδια :
Οξύ στάδιο (1-11 ημέρες)
Είναι υφέσιμος. Φθάνει ή υπερβαίνει τους 40ο C. Δεν ανταποκρίνεται στα αντιβιοτικά, αλλά στα αντιπυρετικά.
-Βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις
Αφορά τους λεμφαδένες της πρόσθιας αυχενικής περιοχής, ιδιαίτερα τους υπερκείμενους των στερνοκλειδομαστοειδών μυών. Είναι συνήθως ετερόπλευρη και μπορεί να περιλαμβάνει έναν μεμονωμένο λεμφαδένα. Εάν εμφανισθεί στην αρχική εμπύρετη φάση της νόσου μπορεί να είναι πολύ έντονη, αλλά μικρής διάρκειας.
Διάχυτη διόγκωση των μασχαλιαίων ή βουβωνικών λεμφαδένων ή του σπληνός δεν είναι τυπική της KD, αν και η αξονική τομογραφία του αυχένα τυπικά αποκαλύπτει ομάδες διογκωμένων λεμφαδένων σαν «σταφύλια», παρόμοιες με τις παρατηρούμενες σε λοίμωξη από ιό Epstein-Barr.
-Πνευμονικές εκδηλώσεις
Η προσβολή της καρδιάς είναι η πλέον σοβαρή εκδήλωση της KD και ευθύνεται σχεδόν για όλους τους πρώιμους θανάτους και το μεγαλύτερο μέρος της μακροπρόθεσμης αναπηρίας.
Περικαρδίτιδα (συχνά).
Μυοκαρδίτιδα (συχνά).
Ελάττωση του κλάσματος εξώθησης, στην πλειοψηφία των παιδιών, συχνά σε συνδυασμό με ακουστό S3 ρυθμό.
Παροδική συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σε μικρό ποσοστό παιδιών, σαν αποτέλεσμα μυοκαρδίτιδας ή εμφράγματος του μυοκαρδίου. Η KDείναι η συχνότερη αιτία εμφράγματος του μυοκαρδίου στα παιδιά.
Αρρυθμίες (σπάνια).
Καρδιακός επιπωματισμός.
Ανευρύσματα στεφανιαίων αρτηριών :
Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης των ανευρυσμάτων στεφανιαίων αρτηριών:
-Ουροποιογενετικό
Εντοπίζει αδρά την δυσλειτουργία των κοιλιών, την ανοξία ή την αρρυθμία.
Ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα:
Χρησιμεύει στη διαπίστωση της μεγαλοκαρδίας ή της υποκλινικής πνευμονίτιδας, στην εκτίμηση των βασικών ευρημάτων και την επισφράγιση της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.
Υπερηχογράφημα
Συνιστάται στη χοληδόχο κύστη, εάν υπάρχει ένδειξη δυσλειτουργίας του ήπατος ή της χοληδόχου κύστης, και στο όσχεο, για την εκτίμηση της επιδιδυμίτιδας.
Υπερηχοκαρδιογράφημα
Αποκαλύπτει ανευρύσματα σε άλλες περιοχές ή περιφερική στένωση/απόφραξη των στεφανιαίων αρτηριών. Η στεφανιαία αγγειογραφία επιφυλάσσεται για ασθενείς με επίμονες υπερηχοκαρδιογραφικές ανωμαλίες ή έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Μαγνητική τομογραφία
Η μαγνητική τομογραφία στεφανιαίων 3 διαστάσεων προσδιορίζει επακριβώς τα ανευρύσματα των στεφανιαίων αρτηριών. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά όταν το διαθωρακικό υπερηχογράφημα ποιοτικά δεν επαρκεί, ελαττώνοντας την ανάγκη εκτέλεσης διαδοχικών αγγειογραφιών των στεφανιαίων αρτηριών.
Ιστολογικά ευρήματα
Η KD ιστολογικά χαρακτηρίζεται από αγγειΐτιδα των μυϊκών αρτηριών, τριχοειδών και φλεβιδίων. Η αγγειΐτιδα είναι εντονότερη σε αρτηρίες μέσου μεγέθους. Η φλεγμονή αρχίζει από τα μικρά αγγεία (αρτηριόλια, τριχοειδή και φλεβίδια) και αργότερα επεκτείνεται σε μεγαλύτερα αγγεία, ιδιαίτερα στις στεφανιαίες αρτηρίες.
Οι φλεγμονώδεις διηθήσεις του αγγειακού τοιχώματος αποτελούνται κυρίως από μακροφάγα και, σε θανατηφόρες περιπτώσεις, πλασματοκύτταρα εκκρίνοντα IgA. Σε μερικές περιπτώσεις παρατηρούνται σποραδικές περιαγγειακές λεμφοκυτταρικές και ιστιοκυτταρικές φλεγμονώδεις διηθήσεις.
Στεφανιαίες αρτηρίες: Διάταση του τοιχώματος των μικρών αγγείων, βλάβη των ενδοθηλιακών κυττάρων, συνάθροιση αιμοπεταλίων με θρόμβωση και στένωση του αυλού με πάχυνση των τοιχωμάτων των μικρών αρτηριολίων.
Μυοκάρδιο: Υπερτροφία, εκφύλιση, υπερπλασία και ανωμαλίες των μιτοχονδρίων, διήθηση από μικρό αριθμό λεμφοκυττάρων και ίνωση.
Δέρμα: Σημαντικό οίδημα των τριχοειδών, διάταση των αιμοφόρων αγγείων και εξωκύττωση λεμφοκυττάρων.
Διάγνωση της νόσου Kawasaki
Η διάγνωση της KD είναι δύσκολη, λόγω της ύπαρξης άτυπων περιπτώσεων. Η ανεύρεση των ανευρυσμάτων των στεφανιαίων αρτηριών επισφραγίζει την οριστική διάγνωση. Τα ανευρύσματα όμως συνήθως δεν αναπτύσσονται σε παιδιά που ανταποκρίνονται στη θεραπεία, ενώ άλλα παιδιά, που δεν πληρούν τα κριτήρια της KD, μπορεί να αναπτύξουν δυνητικά επικίνδυνες καρδιακές επιπλοκές.
Εάν το παιδί έχει πυρετό διάρκειας 5-6 ημερών, πρέπει απλώς να παρακολουθείται επί μερικές ημέρες. Εάν ο πυρετός υφεθεί αυτόματα, είναι ένδειξη ιογενούς λοίμωξης. Εάν όμως επιμένει ή επιπροστεθούν εκδηλώσεις ενδεικτικές KD, η διάγνωση κλίνει υπέρ της KD.
Οι εργαστηριακές εξετάσεις (γενική αίματος και ούρων, ΤΚΕ, CRP, ηπατικά ένζυμα, ουρία - κρεατινίνη) μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση, αλλά δεν είναι ειδικές.
Η οφθαλμολογική εξέταση, σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση, αλλ΄ όχι στον αποκλεισμό, της KD.
Το υπερηχοκαρδιογράφημα μπορεί να ανιχνεύσει πρώιμα την προσβολή των στεφανιαίων ή την δυσλειτουργία του μυοκαρδίου, αν και μόνο 10% των ανευρυσμάτων αναπτύσσονται πριν από την 10η ημέρα της νόσου.
Το θεραπευτικό αποτέλεσμα των IVIG φαίνεται καλύτερα πριν από την 10η ημέρα από της έναρξης του πυρετού. Μέχρι τότε, η διάγνωση είναι αβέβαιη. Γενικά, εάν ένα παιδί έχει παρατεταμένο πυρετό χωρίς προφανή εξήγηση, είναι ίσως προτιμότερο να θεραπεύεται με IVIG, ακόμα και αν αποδειχθούν άσκοπες, παρά να αφεθεί χωρίς θεραπεία και να έχει υποκείμενη KD.
Στα βρέφη, οι εκδηλώσεις της KD είναι άτυπες σε περισσότερο από 50% των περιπτώσεων και η συχνότητα ανάπτυξης ανευρυσμάτων πολύ μεγάλη, γι΄αυτό και συχνά η εμπειρική θεραπεία είναι δικαιολογημένη.
Τα μεγαλύτερα παιδιά που έχουν μικρότερο κίνδυνο στεφανιαίων επιπλοκών και φυσιολογικά υπερηχοκαρδιογραφήματα δεν χρειάζονται θεραπεία, αλλά μόνο προσεκτική παρακολούθηση, ιδιαίτερα σε χώρες όπου η συχνότητα της νόσου υπερβαίνει την επάρκεια των IVIG, ακόμα και αν πληρούν τα τυπικά κριτήρια της KD. Στις τυπικές περιπτώσεις, η διάγνωση της KDμπορεί να γίνει με βάση ορισμένα κριτήρια.
Διαφορική διάγνωση της νόσου Kawasaki
Ρευματικά νοσήματα :
-Ασπιρίνη
Συστάσεις για την ασπιρίνη:
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Πρόληψη σχηματισμού μικροθρόμβων σε παιδιά με υπερευαισθησία στην ασπιρίνη.
ΔΟΣΗ: 3-6 mg/kg/24ωρο pe ros σε διηρημένες δόσεις tid (δύο φορές την ημέρα).
-Ενδοβλέβιες εγχύσεις γ-σφαιρίνης (IVIG)
Καταστέλλουν την αυξημένη ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων που χαρακτηρίζει την KD. Προλαβαίνουν τις καρδιακές επιπλοκές, μειώνουν την βαρύτητα και συχνότητα εμφάνισης των ανευρυσμάτων και καταστέλλουν θεαματικά τον πυρετό και τις άλλες οξείες εκδηλώσεις της νόσου.
-Κορτικοειδή
Μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς ανθεκτικούς στις IVIG και με σοβαρή μυοκαρδίτιδα. Κατ΄ άλλους, αντενδείκνυνται στην KD, γιατί συνδέονται με αυξημένη συχνότητα ανευρυσμάτων (65%).
Θεραπευτική προσέγγιση της νόσου Kawasaki
Θεραπεία οξείας φάσης :
e-rheumatology.gr
http://www.emedi.gr/2990/nosos-kawasaki
http://www.google.gr/imgres?um=1&hl=el&tbo=d&biw=1192&bih=564&tbm=isch&tbnid=ISGaVH5kuAB8EM:&imgrefurl=http://watchdog.org/59169/il-audit-lawmaker-say-improvements-needed-to-all-kids-program/&docid=7TCBvg-9OVNbYM&imgurl=http://watchdog.wpengine.netdna-cdn.com/wp-content/blogs.dir/1/files/2012/10/DoctorWithChild.jpg&w=509&h=336&ei=AyABUfnbO6z24QSx_4DwBQ&zoom=1&iact=hc&vpx=875&vpy=131&dur=1256&hovh=182&hovw=276&tx=177&ty=135&sig=112936825611086251066&page=1&tbnh=140&tbnw=223&start=0&ndsp=18&ved=1t:429,r:5,s:0,i:91
Σε αντίθεση με άλλες αγγειΐτιδες, είναι συνήθως οξεία και αυτοπεριοριζόμενη, και η διάγνωσή της γίνεται μόνο με κλινικά κριτήρια.
Επιδημιολογία της νόσου Kawasaki
Η KD είναι πιθανώς η συχνότερη αγγειΐτιδα της παιδίκής ηλικίας και ίσως η συχνότερη αγγειΐτιδα όλων των ηλικιών. H επίπτωσή της είναι σημαντικά μεγαλύτερη στην Ιαπωνία και σε παιδιά Ιαπωνικής καταγωγής. Στις ΗΠΑ, ο κίνδυνος εμφάνισης KD στα παιδιά Ιαπωνικής καταγωγής είναι 17 φορές μεγαλύτερος από τα παιδιά της λευκής φυλής.
Στην Ιαπωνία, η KD είναι συχνότερη στα αγόρια, παρά τα κορίτσια (αναλογία 1.5-1.7:1). Οι άρρενες έχουν επίσης μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου και αρθρίτιδας από τα θήλεα.
Φυλή: Η KD απαντάται σε ολόκληρο τον κόσμο και σε όλες τις φυλές. Στις ΗΠΑ, η συχνότητα των παιδιών ηλικίας <5 ετών που νοσηλεύθηκαν σε νοσοκομεία τα έτη 1997 και 2000 ήταν μεγαλύτερη στους καταγόμενους από την Ασία και τα νησιά του Ειρηνικού.
Ηλικία: Το 80-90% των περιπτώσεων KD παρατηρούνται σε παιδιά ηλικίας <5 ετών (μέσος όρος 2ο έτος της ηλικίας). Τα μεγαλύτερα παιδιά με KD μπορεί να έχουν μεγαλύτερη επίπτωση καρδιαγγειακών επιπλοκών λόγω καθυστέρησης στη διάγνωση.
Εποχή: Η KD παρατηρείται ολόκληρο τον χρόνο, αν και η συχνότητά της φαίνεται ότι κορυφώνεται ορισμένες εποχές. Στο Beijing και την Σαγκάη, είναι συχνότερη την άνοιξη και το καλοκαίρι.
Αιτιολογία της νόσου Kawasaki
Τα αίτια της KD είναι άγνωστα.
Λοιμώδεις παράγοντες
Ενοχοποιούνται λοιμώδεις, εξωγενείς, ανοσολογικοί και άλλοι παράγοντες.
Η KD υποστηρίζεται ότι οφείλεται σε αδιευκρίνιστο λοιμώδη αιτιολογικό παράγοντα, ο οποίος οδηγεί στη νόσο σε γενετικά ευάλωτα άτομα, ιδιαίτερα Ασιατικής καταγωγής. Επειδή η KD δεν φαίνεται να μεταδίδεται από άτομο σε άτομο, τα περισσότερα μολυνθέντα παιδιά μπορεί να έχουν ασυμπτωματική λοίμωξη και ένα μικρό μόνο μέρος εξ αυτών να παρουσιάζει κλινικές εκδηλώσεις KD. Η γενετική βάση της επιρρέπειας αυτής είναι προς το παρόν άγνωστη. Ακόμα, οι προσπάθειες απομόνωσης λοιμογόνων παραγόντων με συμβατικές καλλιέργειες ιών και βακτηριδίων και ορολογικές δοκιμασίες έχουν αποβεί άκαρπες.
ΛΟΙΜΩΔEΙΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΗΝ ΝΟΣΟ KAWASAKΙ |
|
Η KD εμφανίζεται συνήθως κατά επιδημίες με κυματοειδή γεωγραφική κατανομή, ιδιαίτερα τον χειμώνα και την άνοιξη, συνήθως αυτοπεριορίζεται και γενικά δεν υποτροπιάζει.
Η σπανιότητα της KD σε βρέφη ηλικίας <3 μηνών και στους ενήλικες είναι ένδειξη ύπαρξης ενός παράγοντα έναντι του οποίου οι ενήλικες έχουν ανοσία και τα βρέφη προστατεύονται παθητικά από μητρικά αντισώματα.
ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΥΠΟΔΥΟΜΕΝΑ ΝΟΣΟ KAWASAKI |
|
Ανάστροφη τρανσκριπτάση ρετροϊών έχει ανευρεθεί σε καλλιέργειες πολυμορφοπυρήνων λευκών αιμοσφαιρίων ασθενών με KD, αλλά όχι σε εμπύρετους μάρτυρες, αν και αυτό δεν έχει επιβεβαιωθεί από άλλους ερευνητές.
Συσχέτιση με βακτηρίδια. Οι ασθενείς με KD εμφανίζουν εκλεκτική επέκταση των Vβ2 και Vβ8 Τ-λεμφοκυττάρων, ένδειξη ότι KD συνδέεται με μία βακτηριδιακή τοξίνη η οποία δρα ως υπεραντιγόνο, αν και η άποψη αυτή είναι αντικρουόμενη.
Στα περιφερικά λευκά αιμοσφαίρια ασθενών με οξεία KD έχει ανευρεθεί ένα νέο στέλεχος κορυνοβακτηριδίου. Πάντως, με εξαίρεση το C. diphtheriae, τα κορυνοβακτηρίδια δεν θεωρούνται παθογόνα για τον άνθρωπο.
Φλεγμονώδεις αλλοιώσεις της KD έχουν παρατηρηθεί σε σημεία προηγηθέντος εμβολιασμού με BCG.
Η δοκιμασία φυματίνης (Μantoux) είναι θετική σε παιδιά με KD, άλλοτε όμως είναι αρνητική.
Η έκφραση της HSP63 (πρωτεΐνη θερμικού shock 63 kD) αυξάνεται στα λεμφοκύτταρα του περιφερικού αίματος παιδιών με οξεία KD, συγκριτικά με εμπύρετους ασθενείς ή με φυσιολογικούς μάρτυρες.
Συσχέτιση με χλαμύδια: Στους καρδιάκούς ιστούς παιδιών που απεβίωσαν από KD έχει ανευρεθεί ανοσοϊστοχημικά chlamydia pneumoniae. Άλλοι ερευνητές δεν έχουν διαπιστώσει ενδείξεις λοίμωξης από Chlamydia pneumoniae στο αίμα, ούρα και φάρυγγα των ασθενών με ΚD ή διαφορές στην επίπτωση των αντιχλαμύδιακών IgG, IgM και IgA σε ασθενείς με KD συγκριτικά με μάρτυρες.
Συσχέτιση με ρικέτσιες: σωματίδια παρόμοια με ρικέτσια έχουν ανευρεθεί στον πεπτικό σωλήνα των ακάρεων της σκόνης των οικιών των ασθενών με KD.
Περιβαλλοντολογικοί παράγοντες
- Προϋπάρχον έκζεμα
- Χρήση υγραντήρα
- Διαβίωση κοντά σε λιμνάζοντα ύδατα
- Εκθεση σε φάρμακα ή χημικές ουσίες (τοξίνες, παρασιτοκτόνα, χημικές ουσίες, βαριά μέταλλα). Η συσχέτιση αυτή δεν έχει αποδειχθεί, αν και η KD έχει κλινικές ομοιότητες με την ακροδυνία (υπερευαισθησία στον υδράργυρο)
- Απορρυπαντικά χαλιών, αν και οι απόψεις είναι αμφιλεγόμενες
- Βρεφική οζώδης πολυαρτηρίτιδα
- Σύνδρομο Stevens-Johnson
- Πολύμορφο ερύθημα
- συστηματική νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα
Στα πρώιμα στάδια της νόσου παρατηρείται λευκοκυττάρωση με στροφή προς τ΄αριστερά και αύξηση των δεικτών οξείας φάσης (αντιθρυψίνη ορού, ΤΚΕ, CRP). Ακολουθεί λεμφοκυττάρωση με επικράτηση των Β-λεμφοκυττάρων.
Στην υποξεία φάση της νόσου παρατηρείται μεγάλη αύξηση των αιμοπεταλίων (≥ 1.000. 000/μL), η οποία είναι μεγαλύτερη την 3η εβδομάδα της νόσου. Η θρομβοκυττάρωση αυτή μπορεί να συμβάλλει στη βλάβη του αγγειακού ενδοθηλίου. Στη φάση αυτή, υπάρχουν ενδείξεις ενεργοποίησης των Τ-λεμφοκυττάρων, με αύξηση του αριθμού των CD4+ και CD8+ κυττάρων τα οποία φέρουν αντιγόνα MHC τάξης ΙΙ και των επιπέδων των διαλυτών υποδοχέων της IL-2.
Στην οξεία φάση, οι ασθενείς με KD παρουσιάζουν δερματική ανεργία με αντίδραση υπερευαισθησίας επιβραδυνόμενου τύπου στις δερματικές δοκιμασίες, ένδειξη δυσλειτουργίας των κυκλοφορούντων Τ-κυτάρων.
Στην οξεία φάση της KD, τα επίπεδα των IgG στον ορό είναι χαμηλότερα από τα φυσιολογικά για την ηλικία.
Στην υποξεία φάση παρατηρείται αύξηση των επιπέδων των IgG, IgM, IgA και IgE στον ορό. H αύξηση της IgE είναι ένδειξη ότι η KD έχει αλλεργικό υπόβαθρο.
Η ενεργοποίηση των κυτταροκινών φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της KD, δεδομένου ότι τα επίπεδα ορισμένων κυτταροκινών έχουν ανευρεθεί αυξημένα στον ορό των ασθενών με KD. Στην οξεία φάση της νόσου, αλλά όχι στη φάση της ανάρρωσης, τα μονοπύρηνα του περιφερικού αίματος ασθενών με KD παράγουν αυτομάτως αυξημένα ποσά IL-1 και TNF-α. Οι κυτταροκίνες αυτές ασκούν προφλεγμονώδεις και προθρομβωτικές δράσεις στα ενδοθηλιακά κύτταρα.
Στην οξεία φάση της KD ακόμα ανευρίσκονται κυκλοφορούντα αντισώματα τα οποία ασκούν κυτταροτοξική δράση έναντι αγγειακών ενδοθηλιακών κυττάρων προδιεγερθέντων με IL-1, TNF-α ή IFN-γ, αλλά σε μικρότερο βαθμό ή καθόλου σε μη διεγερθέντα ενδοθηλιακά κύτταρα.
Οι ασθενείς με KD που απαντούν επιτυχώς στη θεραπεία με IVIG και ασπιρίνη εμφανίζουν μείωση της παραγωγής κυτταροκινών και της ενεργοποίησης των ενδοθηλιακών κυττάρων. Αντίθετα, οι ασθενείς που θεραπεύονται μόνο με ασπιρίνη εμφανίζουν παρατεταμένη ενεργοποίηση των Τ- και Β-λεμφοκυττάρων.
Στο 26-72% των ασθενών με οξεία KD ανευρίσκονται αντιενδοθηλιακά αντισώματα (AECA) σε αυξημένους τίτλους στον ορό, αλλά η σημασία τους δεν έχει προσδιορισθεί. Τα AECA διαλύουν ενδοθηλιακά κύτταρα ανθρώπινης ομφαλικής και σαφηνούς φλέβας προθεραπευμένα με κυτταροκίνες, όπως TNF ή IFN-γ. Πάντως, άλλοι δεν έχουν διαπιστώσει σημαντικές διαφορές στη συχνότητα των AECA σε ασθενείς με KD, συγκριτικά με παιδιά με άλλα εμπύρετα νοσήματα.
Στη διαδικασία της φλεγμονώδους απάντησης η προσκόλληση των λευκών αιμοσφαιρίων στα ενδοθηλιακά κύτταρα φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο. Στα αρχικά στάδια της φλεγμονής, λευκά αιμοσφαίρια του περιφερικού αίματος διέρχονται κατά μήκος ενδοθηλιακών κυττάρων με χαλαρή σύνδεση επαγόμενη από τις σελεκτίνες Ε, Ρ και L.
Στη 2η φάση της φλεγμονής, ενεργοποιούνται οι ιντεγρίνες των λευκών αιμοσφαιρίων, με έκφραση των πρωτεϊνών προσκόλλησης στα ενδοθηλιακά κύτταρα, όπως των ICAM και VCAM, επαγόμενη από διάφορα μόρια προσκόλλησης.
Η κυκλοφορία των λευκών αιμοσφαιρίων στο αγγειακό ενδοθήλιο εξαρτάται από την αλληλεπίδραση μεταξύ λευκοκυττάρων και ενδοθηλιακών κυττάρων, η οποία επάγεται από ποικιλία μορίων κυτταρικής προσκόλλησης. Στην οξεία φάση της KD, τα επίπεδα των κυκλοφορούντων ICAM είναι αυξημένα. Ακόμα, στα ενδοθηλιακά κύτταρα του δέρματος ασθενών με οξεία KD έχει ανευρεθεί έκφραση του ELAM-1 και ICAM-1.
ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΕΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ KAWASAKI |
| ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΕΣ |
| TNF-α |
| IFN-γ |
| IL-1 |
| IL-2 |
| IL-2R |
| IL-4 |
| IL-6 |
| IL-8 |
| IL-10 |
| IL-15 |
| IL-17 |
| IL-18 |
| VEGF |
| M-CSF |
| G-CSF |
| HGF |
| VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor, M-CSF = Macrophage Colony-Stimulating Factor, G-CSF = Granulocyte Colony-Stimulating Factor, HGF = Hepatocyte Growth Factor. |
Στην ανάπτυξη των στεφανιαίων ανευρυσμάτων μπορεί ακόμα να συμβάλλουν αντιδράσεις επαγόμενες από τον τύπο του πολυμορφισμού του ACE, δεδομένου ότι ο γενότυπος ΙΙ του γονιδίου του ACE απαντάται πολύ συχνότερα σε ασθενείς με KD και στεφανιαία ανευρύσματα, συγκριτικά με ασθενείς χωρίς ανευρύσματα (65% και 12.5%, αντίστοιχα). Κατ΄άλλους, οι πολυμορφισμοί του γονιδίου του ACE δεν σχετίζονται με την συχνότητα των στεφανιαίων ανευρυσμάτων.
Στα αγγειακά τοιχώματα παιδιών που απεβίωσαν λόγω οξείας KD έχουν ανευρεθεί πλασματοκύτταρα εκκρίνοντα ολιγοκλωνική ΙgA. Παρόμοια πλασματοκύτταρα έχουν επίσης ανευρεθεί και στην τραχεία και τους μεγάλους βρόγχους παιδιών με οξεία KD, όπως αντίστοιχα σε παιδιά με θανατηφόρα ιογενή λοίμωξη του αναπνευστικού, αλλά και σε άλλα όργανα (πάγκρεας, στεφανιαίες αρτηρίες, νεφροί). Τα ευρήματα αυτά αποτελούν ένδειξη ότι η KD είναι αποτέλεσμα της εισόδου ενός αιτιολογικού παράγοντα στον ανθρώπινο οργανισμό μέσω της αναπνευστικής και γαστρεντερικής οδού, ο οποίος οδηγεί σε αντιγονο-επαγόμενη ανοσοαπάντηση με συμμετοχή των IgA πλασματοκυττάρων.
Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα έχουν ανευρεθεί στην υποξεία φάση έως την φάση ανάρρωσης της KD, αλλά δεν φαίνεται να σχετίζονται με τις αλλοιώσεις των στεφανιαίων αρτηριών. Τα ανοσοσυμπλέγματα αυτά μπορεί να περιέχουν IgG ή IgA αντισώματα.
H συνδεόμενη με την μαννόζη λεκτίνη (MBL) είναι μία κολλαγενική λεκτίνη συνδεόμενη με την μαννόζη και τα υπόλοιπα της N-ακετυλ γλυκοζαμίνης στην επιφάνεια πολλών μικροβιακών αντιγόνων, οδηγώντας σε ενεργοποίηση του συμπληρώματος και οψωνινοποίηση των μικρο-οργανισμών. Οι ασθενείς με KD ηλικίας <1 έτους και μεταλλάξεις της MBL έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης αλλοιώσεων των στεφανιαίων αρτηριών από τα παιδιά χωρίς αλλοιώσεις των στεφανιαίων αρτηριών.
Οι ασθενείς με KD έχουν αύξηση της συστηματικής αρτηριακής δυσκαμψίας, σχετιζόμενη με την βαρύτητα της φλεγμονής στη διάρκεια της οξείας φάσης. Ο γονότυπος της MBL έχει τροποποιητική δράση στη δυσκαμψία των αρτηριακών τοιχωμάτων.
Μετά την ενδοπεριτοναϊκή ένεση κυτταρικού τοιχώματος Lactobacillus casei ομάδας Β σε πειραματικό μοντέλο ποντικών έχει προκληθεί αρτηρίτιδα των στεφανιαίων, παρόμοια με την παρατηρούμενη στη KD.
Γενετικοί παράγοντες της νόσου Kawasaki
Η KD έχει αναφερθεί σε διδύμους σε ποσοστό 13%, αλλά είναι σπάνια σε αδελφούς. Ακόμα, σχετίζεται με ορισμένα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας.
Στην Ιαπωνία, η συχνότητα ανάπτυξης KD σε δεύτερο αδελφό της ίδιας οικογένειας μέσα σε 1 χρόνο από της εμφάνισης της 1ης περίπτωσης, είναι 2.1%, συγκριτικά με 0.19% στον πληθυσμό των παιδιών ηλικίας <4 ετών.
Σε αδελφούς ηλικίας <1 έτους και 1-2 ετών, η συχνότητα της KD είναι 8.4% και 9.3%, αντίστοιχα. Στο 54% των περιπτώσεων, η 2η περίπτωση παρουσιάζεται ≤10 ημέρες από της εμφάνισης της 1ης. Σε άλλη μελέτη, η συχνότητα των ασθενών με οικογένειακό ιστορικό αδελφών με KD ήταν περίπου 1%. Στην Ιαπωνία, το ποσοστό των ασθενών με θετικό οικογένειακό ιστορικό KD ανέρχεται περίπου σε 1%.
ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΙΣΤΟΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΝΟΣΟ KAWASAKI | |
Φυλή | Αντιγόνα ιστοσυμβατότητας |
Καυκάσιοι |
|
Ιάπωνες |
|
Ισραηλίτες |
|
Δeν υπάρχει πειστική ένδειξη ότι η KD συνδέεται με ορισμένα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας.
Κλινική εικόνα της νόσου Kawasaki
Η KD έχει ποικίλες κλινικές εκδηλώσεις, οι οποίες σε μικρό μόνο ποσοστό πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια της νόσου. Περίπου 10% των παιδιών με χαρακτηριστικά ανευρύσματα των στεφανιαίων αρτηριών ουδέποτε πληρούν τα βασικά κριτήρια της KD. Γι΄ αυτό και η νόσος KD δεν πρέπει να αποκλείεται εάν απουσιάζουν ορισμένες κλινικές εκδηλώσεις και κάθε παιδί με πυρετό που διαρκεί πάνω από 5 ημέρες δεν πρέπει να θεραπεύεται με IVIG.
Η KD μπορεί να διακριθεί στα εξής κλινικά στάδια :
Οξύ στάδιο (1-11 ημέρες)
- Υψηλός πυρετός (>40°C)
- Ευερεθιστότητα
- Μη εξιδρωματική αμφοτερόπλευρη επιπεφυκίτιδα (90%)
- Πρόσθια ραγοειδίτιδα (70%)
- Περιπρωκτικό ερύθημα (70%)
- Ερύθημα των άκρων και οίδημα που δυσκολεύει την βάδιση
- «γλώσσα φράουλας» και σχισμές χειλέων
- Ηπατική, νεφρική και γαστρεντερική δυσλειτουργία
- Μυοκαρδίτιδα και περικαρδίτιδα
- Λεμφαδενοπάθεια (75%) (διόγκωση ενός αυχενικού λεμφαδένα, μεγέθους περίπου 1,5 cm)
- Επίμονη ευερεθιστότητα
- Ανορεξία
- Ενεση επιπεφυκότα
- Πτώση θερμοκρασίας
- Θρομβοκυττάρωση
- Απολέπιση των άκρων
- Ανευρύσματα
- Επέκταση των ανευρυσμάτων
- Εμφρακτο μυοκαρδίου
- Αυτόματη υποχώρηση των μικρότερων ανευρυσμάτων (στο 60% των περιπτώσεων)
Είναι υφέσιμος. Φθάνει ή υπερβαίνει τους 40ο C. Δεν ανταποκρίνεται στα αντιβιοτικά, αλλά στα αντιπυρετικά.
-Βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις
- Εξάνθημα. Παρατηρείται στο ≥ 90% των ασθενών, συνήθως την 3η εβδομάδα της νόσου και μπορεί να διαρκέσει αρκετές εβδομάδες. Συνήθως συνοδεύει τον πυρετό σ΄όλη την διάρκεια της οξείας φάσης και μετά εξαφανίζεται. Εντοπίζεται στον κορμό και, με την πάροδο του χρόνου, γίνεται πολύμορφο και ποικιλόμορφο (οστρακιόμορφο, κηλιδώδες, βλατιδώδες, ιλαροειδές, κνιδωτικό, στοχοειδές, πολύμορφο ή πορφυρικό).
- Απολέπιση του δέρματος: Παρουσιάζεται 48 ώρες μετά την έναρξη του πυρετού, αρχικά στην περιπρωκτική περιοχή και μετά από 2-3 εβδομάδες στις περιονυχιαίες περιοχές των χεριών και των ποδιών, όπου και επεκτείνεται στις φάλαγγες και ενίοτε σ΄ ολόκληρη την επιφάνεια των παλαμών και των πελμάτων.
- Φλύκταινες.
- Ερυθρο-ιώδες ερύθημα παλαμών και πελμάτων, συχνά συνοδευόμενο από καφεοειδές οίδημα της ραχιαίας επιφάνειας των χεριών και των ποδιών.
- Οίδημα και σκλήρυνση των χεριών και των ποδιών.
- Πάχυνση στο σημείο ένεσης BCG (στην Ιαπωνία).
- Γάγγραινα περιφερικών άκρων.
- Αλλοιώσεις των ονύχων (π.χ. γραμμές Beau).
- Ερύθημα των χειλέων και του οροφάρυγγα, ενίοτε «γλώσσα φράουλας». Τα χείλη διογκώνονται και εμφανίζουν ζωηρό ερυθρό χρώμα, κάθετες ρωγμές και αιμορραγία. Η «γλώσσα φράουλας» οφείλεται σε υπερτροφία των θηλοειδών προσεκβολών και υπεραιμία και παρατηρείται στο 50% των ασθενών με KD. Οι στοματικές αλλοιώσεις εμφανίζονται σ’ όλη την διάρκεια της εμπύρετης φάσης.
Αφορά τους λεμφαδένες της πρόσθιας αυχενικής περιοχής, ιδιαίτερα τους υπερκείμενους των στερνοκλειδομαστοειδών μυών. Είναι συνήθως ετερόπλευρη και μπορεί να περιλαμβάνει έναν μεμονωμένο λεμφαδένα. Εάν εμφανισθεί στην αρχική εμπύρετη φάση της νόσου μπορεί να είναι πολύ έντονη, αλλά μικρής διάρκειας.
Διάχυτη διόγκωση των μασχαλιαίων ή βουβωνικών λεμφαδένων ή του σπληνός δεν είναι τυπική της KD, αν και η αξονική τομογραφία του αυχένα τυπικά αποκαλύπτει ομάδες διογκωμένων λεμφαδένων σαν «σταφύλια», παρόμοιες με τις παρατηρούμενες σε λοίμωξη από ιό Epstein-Barr.
-Πνευμονικές εκδηλώσεις
- Βήχας, κόρυζα ή βράγχος φωνής :Εμφανίζονται πρώιμα στη διαδρομή της νόσου και είναι συνήθως ήπια και παροδικά. Οφείλονται σε ιογενή λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Σε μερικές περιπτώσεις συνοδεύονται από πνευμονικές διηθήσεις ή μέση ωτίτιδα.
- Πλευριτικές συλλογές.
- Πνευμονίτιδα.
- διάρροια: Είναι έντονη και υδαρής και παρατηρείται στη διάρκεια της οξείας εμπύρετης φάσης έως το ¼ των παιδιών. Μπορεί να σχετίζεται με σοβαρό κοιλιακό πόνο οφειλόμενο σε μεσεντέρια αγγειΐτιδα ή εγκολεασμό παρόμοια με την παρατηρούμενη στην αναφυλακτοειδή πορφύρα.
- «Ενεση» φάρυγγα (τυπικά εστιακή).
- Έμετοι.
- Κοιλιακός πόνος.
- ηπατίτιδα
- Αποφρακτικός ίκτερος
- Υδρωπας χολήδόχου κύστης: Μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου. Εκδηλώνεται με υψηλό πυρετό, ίκτερο και διάταση της κοιλιάς ή σαν επώδυνη κοιλιακή μάζα. Η διάγνωσή του γίνεται με το υπερηχογράφημα. Θεραπεύεται συνήθως με χολοκυστεκτομή.
- παγκρεατίτιδα.
- Γαστρεντερική ισχαιμία.
- Εντονη ευερεθιστότητα (σχεδόν στο 100% των περιπτώσεων)
- Εστιακές νευρολογικές διαταραχές (σπάνια), λόγω αγγειΐτιδας του ΚΝΣ
- Δυσκαμψία αυχένα δευτεροπαθώς σε άσηπτη μηνιγγίτιδα
- Παράλυση προσώπου
- Εγκεφαλικό έμφρακτο
- Εμπύρετοι σπασμοί
- Εγκεφαλοπάθεια ή αταξία
- «Eνεση» επιπεφυκότα :Είναι εντονότερη στην επιφάνεια του βολβικού, παρά του βλεφαρικού, επιπεφυκότα, αλλά φείδεται της ζώνης που περιβάλλει την ίριδα. Παρατηρείται στο 90% των ασθενών και συνδέεται με πρόσθια ραγοειδίτιδα στο 83% των ασθενών. Συνήθως δεν συνοδεύεται από έκκριμμα και ιδιαίτερα πυώδες
- Πρόσθια ραγοειδίτιδα. Παρατηρείται στο 70-90% των παιδιών την 1η εβδομάδα της νόσου. Η ύπαρξή της βοηθά στη διάγνωση, δεδομένου ότι σπανίζει σε άλλες καταστάσεις υποδυόμενες KD.
- Αρθραλγίες.
- Αρθρίτιδα : Παρατηρείται στα 2/3 των παιδιών στη διάρκεια της διαδρομής της νόσου. Αρχικά εμφανίζεται στις μικρές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών και αργότερα σε μεγάλες αρθρώσεις. Η προσβολή των ΕΜΦ είναι δύσκολο να διακριθεί από οίδημα των δακτύλων. Μπορεί να προκαλεί έντονα συμπτώματα επί εβδομάδες ή και μήνες, αλλά δεν είναι παραμορφωτική. Το αρθρικό υγρό είναι φλεγμονώδες.
Η προσβολή της καρδιάς είναι η πλέον σοβαρή εκδήλωση της KD και ευθύνεται σχεδόν για όλους τους πρώιμους θανάτους και το μεγαλύτερο μέρος της μακροπρόθεσμης αναπηρίας.
Περικαρδίτιδα (συχνά).
Μυοκαρδίτιδα (συχνά).
Ελάττωση του κλάσματος εξώθησης, στην πλειοψηφία των παιδιών, συχνά σε συνδυασμό με ακουστό S3 ρυθμό.
Παροδική συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σε μικρό ποσοστό παιδιών, σαν αποτέλεσμα μυοκαρδίτιδας ή εμφράγματος του μυοκαρδίου. Η KDείναι η συχνότερη αιτία εμφράγματος του μυοκαρδίου στα παιδιά.
Αρρυθμίες (σπάνια).
Καρδιακός επιπωματισμός.
Ανευρύσματα στεφανιαίων αρτηριών :
- Είναι η χειρότερη επιπλοκή της KD και οφείλονται σε φλεγμονή του τοιχώματος των αγγείων (αρτηρίτιδα).
- Αναπτύσσονται συνήθως στη διάρκεια των 10 πρώτων ημερών της νόσου, ιδιαίτερα σε μη θεραπευθέντες ασθενείς. Πάντως, παρά την έγκαιρη θεραπεία με ασπιρίνη και IVIG, περίπου 5% των παιδιών αναπτύσσει ανευρύσματα και μεγαλύτερο ποσοστό, εκτασία των στεφανιαίων αρτηριών.
- Ανιχνεύονται υπερηχοκαρδιογραφικά 7 ημέρες μετά την έναρξη του πυρετού.
- Μπορεί να ραγούν πρώιμα ή να θρομβωθούν, οδηγώντας σε έμφραγμα του μυοκαρ-δίου ή αιφνίδιο θάνατο. Οι θρομβώσεις παρατηρούνται σε αρτηρίες με προϋπάρχουσα διάταση, συνήθως στη διάρκεια της υποξείας φάσης (15-45 ημέρες μετά την έναρξη του πυρετού). Πολύ σπάνια, οι ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών αναπτύσσονται 2 εβδομάδες μετά την οξεία φάση της νόσου.
- Μεγαλύτερο κίνδυνο στένωσης ή θρόμβωσης των στεφανιαίων αρτηριών ή εμφράγματος του μυοκαρδίου διατρέχουν οι ασθενείς με μεγάλα ανευρύσματα. Τα ανευρύσματα αυτά εμφανίζονται συνήθως 1-3 εβδομάδες μετά την έναρξη του πυρετού. Στο 50% περίπου των υπόλοιπων περιπτώσεων τελικά εξαφανίζονται, ιδιαίτερα όσα έχουν διάμετρο <6 mm. Πάντως, η ουλή που αφήνουν στο τοίχωμα του αγγείου μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια ανεπάρκεια των στεφανιαίων, η οποία απαιτεί χειρουργική παράκαμψη, και επίμονες αγγειοδιασταλτικές διαταραχές.
Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης των ανευρυσμάτων στεφανιαίων αρτηριών:
- Άρρεν φύλο.
- Μικρή ηλικία ασθενούς, ιδιαίτερα βρέφη ηλικίας <6 μηνών. Κατ΄ άλλους, αυξημένο κίνδυνο έχουν και τα μεγαλύτερα παιδιά (>8 ετών).
- Εκδηλώσεις προσβολής του περικαρδίου, του μυοκαρδίου ή του ενδοκαρδίου, όπως αρρυθμία (εκτός από καρδιακό αποκλεισμό 1ου βαθμού).
- Διάρκεια νόσου >10 ημέρες.
- Υποτροπή του πυρετού μετά από περίοδο απυρεξίας διάρκειας τουλάχιστον 48 ωρών.
- Χαμηλά αιμοπετάλια, επίπεδα αιματοκρίτη και λυκωματίνης ορού στην αρχική επίσκεψη.
- H αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων και της CRP μετά από εγχύσεις IVIG είναι ανεξάρτητοι δείκτες ανάπτυξης ανευρυσμάτων των στεφανιαίων αρτηριών.
-Ουροποιογενετικό
- Στείρα πυουρία
- Δυσουρία
- Πρωτεϊνουρία
- Νεφρίτιδα
- Οξεία νεφρική ανεπάρκεια
- Κολπίτιδα
- Ουρηθρίτιδα
- Διόγκωση όρχεων
- Διαταραχές της ακοής
- Μέτρια αύξηση μυϊκών ενζύμων ορού
- Μέτρια έως μεγάλη αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, με στροφή προς τ΄αριστερά
- Ηπια έως μέτρια ορθόχρωμη νορμοκυτταρική αναιμία. Παρατηρείται στην οξεία φάση και συνδυάζεται με την λευκοκυττάρωση. Οι συγκεντρώσεις της Hb μπορεί να μειωθούν κατά 2 σταθερές αποκλίσεις κάτω από τον μέσον όρο για την ηλικία στο 50% περίπου των ασθενών στη διάρκεια των 2 πρώτων εβδομάδων της νόσου
- Αύξηση δεικτών οξείας φάσης (ΤΚΕ, CRP, α1-αντιθρυψίνη). Η CRP και η α1-αντιθρυψίνη αυξάνονται στην έναρξη της νόσου και μπορεί να επιμείνουν επί 2-3 μήνες
- Θρομβοπενία (συνδεόμενη με σοβαρή προσβολή των στεφανιαίων και έμφραγμα του μυοκαρδίου).
- Τα αιμοπετάλια μπορεί να είναι ελαττωμένα στην πρώιμη οξεία φάση, αλλά σχεδόν πάντα αυξάνονται σημαντικά στη διάρκεια της 2ης -3ης εβδομάδας της νόσου και, σε βαριές περιπτώσεις, μπορεί να υπερβούν το 1.000.000/mm3
- Υπολευκωματιναιμία (στην οξεία φάση)
- Στείρα πυουρία οφειλόμενη σε ουρηθρίτιδα
- Αύξηση τρανσαμινασών ορού (κατά 2 ή 3 φορές), στο 40% των ασθενών. Η αύξηση της SGPTείναι ένδειξη βαρύτερης διαδρομής
- Ηπια υπερχολερυθριναιμία (στο 10% των ασθενών), λόγω ενδοηπατικής συμφόρησης
- Αποφρακτικός ίκτερος, οφειλόμενος στον ύδρωπα της χολήδόχου κύστης
- Αύξηση καρδιακών ενζύμων (CK, CK-MB, τροπονίνη, LDH), σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου
- Αύξηση επιπέδων IgG, IgM, IgAκαι IgEστον ορό, στην υποξεία φάση
- Μονοκυτταρική πλειοκυττάρωση (<100 κύτταρα/mm3) στο ΕΝΥ, με φυσιολογικά επίπεδα σακχάρου και λευκωμάτων (σε περιπτώσεις άσηπτης μηνιγγίτιδας)
- Φλεγμονώδης ύδραρθρος, με 50.000-300.000 λευκά αιμοσφαίρια/mm3, κυρίως ουδετερόφιλα
Εντοπίζει αδρά την δυσλειτουργία των κοιλιών, την ανοξία ή την αρρυθμία.
Ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα:
- Παράταση του διαστήματος P-R
- Ανώμαλα κύματα Q
- Μη ειδικές αλλοιώσεις των κυμάτων ST
- Υπερτροφία αριστερής κοιλίας
- Κύματα Q ή μεταβολές των κυμάτων ST-T, λόγω εμφράγματος του μυοκαρδίου
- Ταχυκαρδία, παράταση του διαστήματος P-R, μεταβολές των κυμάτων ST-T και χαμηλή τάση των κυμάτων R (ενδεικτικά μυοκαρδίτιδας)
Χρησιμεύει στη διαπίστωση της μεγαλοκαρδίας ή της υποκλινικής πνευμονίτιδας, στην εκτίμηση των βασικών ευρημάτων και την επισφράγιση της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.
Υπερηχογράφημα
Συνιστάται στη χοληδόχο κύστη, εάν υπάρχει ένδειξη δυσλειτουργίας του ήπατος ή της χοληδόχου κύστης, και στο όσχεο, για την εκτίμηση της επιδιδυμίτιδας.
Υπερηχοκαρδιογράφημα
- Είναι η εξέταση εκλογής για την ανεύρεση των στεφανιαίων ανευρυσμάτων
- Πρέπει να γίνεται στην οξεία φάση (πριν από την 7η ημέρα της νόσου)
- Την 10η ημέρα της νόσου μπορεί να δείξει διάχυτη διάταση του αυλού των στεφανιαίων στο 50% των ασθενών
- Επαναλαμβάνεται την 2η ή 3η εβδομάδα της νόσου και 1 μήνα μετά την επάνοδο όλων των άλλων εργαστηριακών ευρημάτων στο φυσιολογικό
Αποκαλύπτει ανευρύσματα σε άλλες περιοχές ή περιφερική στένωση/απόφραξη των στεφανιαίων αρτηριών. Η στεφανιαία αγγειογραφία επιφυλάσσεται για ασθενείς με επίμονες υπερηχοκαρδιογραφικές ανωμαλίες ή έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Μαγνητική τομογραφία
Η μαγνητική τομογραφία στεφανιαίων 3 διαστάσεων προσδιορίζει επακριβώς τα ανευρύσματα των στεφανιαίων αρτηριών. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά όταν το διαθωρακικό υπερηχογράφημα ποιοτικά δεν επαρκεί, ελαττώνοντας την ανάγκη εκτέλεσης διαδοχικών αγγειογραφιών των στεφανιαίων αρτηριών.
Ιστολογικά ευρήματα
Η KD ιστολογικά χαρακτηρίζεται από αγγειΐτιδα των μυϊκών αρτηριών, τριχοειδών και φλεβιδίων. Η αγγειΐτιδα είναι εντονότερη σε αρτηρίες μέσου μεγέθους. Η φλεγμονή αρχίζει από τα μικρά αγγεία (αρτηριόλια, τριχοειδή και φλεβίδια) και αργότερα επεκτείνεται σε μεγαλύτερα αγγεία, ιδιαίτερα στις στεφανιαίες αρτηρίες.
Οι φλεγμονώδεις διηθήσεις του αγγειακού τοιχώματος αποτελούνται κυρίως από μακροφάγα και, σε θανατηφόρες περιπτώσεις, πλασματοκύτταρα εκκρίνοντα IgA. Σε μερικές περιπτώσεις παρατηρούνται σποραδικές περιαγγειακές λεμφοκυτταρικές και ιστιοκυτταρικές φλεγμονώδεις διηθήσεις.
Στεφανιαίες αρτηρίες: Διάταση του τοιχώματος των μικρών αγγείων, βλάβη των ενδοθηλιακών κυττάρων, συνάθροιση αιμοπεταλίων με θρόμβωση και στένωση του αυλού με πάχυνση των τοιχωμάτων των μικρών αρτηριολίων.
Μυοκάρδιο: Υπερτροφία, εκφύλιση, υπερπλασία και ανωμαλίες των μιτοχονδρίων, διήθηση από μικρό αριθμό λεμφοκυττάρων και ίνωση.
Δέρμα: Σημαντικό οίδημα των τριχοειδών, διάταση των αιμοφόρων αγγείων και εξωκύττωση λεμφοκυττάρων.
Διάγνωση της νόσου Kawasaki
Η διάγνωση της KD είναι δύσκολη, λόγω της ύπαρξης άτυπων περιπτώσεων. Η ανεύρεση των ανευρυσμάτων των στεφανιαίων αρτηριών επισφραγίζει την οριστική διάγνωση. Τα ανευρύσματα όμως συνήθως δεν αναπτύσσονται σε παιδιά που ανταποκρίνονται στη θεραπεία, ενώ άλλα παιδιά, που δεν πληρούν τα κριτήρια της KD, μπορεί να αναπτύξουν δυνητικά επικίνδυνες καρδιακές επιπλοκές.
Εάν το παιδί έχει πυρετό διάρκειας 5-6 ημερών, πρέπει απλώς να παρακολουθείται επί μερικές ημέρες. Εάν ο πυρετός υφεθεί αυτόματα, είναι ένδειξη ιογενούς λοίμωξης. Εάν όμως επιμένει ή επιπροστεθούν εκδηλώσεις ενδεικτικές KD, η διάγνωση κλίνει υπέρ της KD.
Οι εργαστηριακές εξετάσεις (γενική αίματος και ούρων, ΤΚΕ, CRP, ηπατικά ένζυμα, ουρία - κρεατινίνη) μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση, αλλά δεν είναι ειδικές.
Η οφθαλμολογική εξέταση, σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση, αλλ΄ όχι στον αποκλεισμό, της KD.
Το υπερηχοκαρδιογράφημα μπορεί να ανιχνεύσει πρώιμα την προσβολή των στεφανιαίων ή την δυσλειτουργία του μυοκαρδίου, αν και μόνο 10% των ανευρυσμάτων αναπτύσσονται πριν από την 10η ημέρα της νόσου.
Το θεραπευτικό αποτέλεσμα των IVIG φαίνεται καλύτερα πριν από την 10η ημέρα από της έναρξης του πυρετού. Μέχρι τότε, η διάγνωση είναι αβέβαιη. Γενικά, εάν ένα παιδί έχει παρατεταμένο πυρετό χωρίς προφανή εξήγηση, είναι ίσως προτιμότερο να θεραπεύεται με IVIG, ακόμα και αν αποδειχθούν άσκοπες, παρά να αφεθεί χωρίς θεραπεία και να έχει υποκείμενη KD.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΝΟΣΟΥ KAWASAKI |
| Πυρετός διάρκειας >5 ημερών (4 ημερών, εάν έχει υφεθεί μετά από θεραπεία με ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη) + Τέσσερις τουλάχιστον από τις παρακάτω κλινικές εκδηλώσεις οι οποίες δεν έχουν αποδοθεί σε άλλες νοσολογικές εξεργασίες : 1. Αμφοτερόπλευρη μη εξιδρωματική ένεση επιπεφυκότα (80-90%)* 2. Αλλοιώσεις του βλεννογόνου του στόματος και του φάρυγγα (μία ή περισσότερες :ένεση ή/και σχισμές χειλέων, ένεση φάρυγγα, γλώσσα «φράουλας») (80-90%)* 3. Δερματικές αλλοιώσεις περιφερικών μελών, όπως ερύθημα ή/και οίδημα των χεριών και των ποδιών (οξεία φάση) ή περιονυχία απολέπιση (φάση ανάρρωσης) (80%)* 4. Πολύμορφο εξάνθημα, κυρίως στον κορμό; μη φυσαλιδώδες (>90%) 5. Αυχενική λεμφαδενοπάθεια (τουλάχιστον 1 λεμφαδένας διαμέτρου ≥1.5 cm) (50%)* |
| * Ποσοστό των παιδιών με νόσο Kawasaki που έχουν το αντίστοιχο κριτήριο |
Τα μεγαλύτερα παιδιά που έχουν μικρότερο κίνδυνο στεφανιαίων επιπλοκών και φυσιολογικά υπερηχοκαρδιογραφήματα δεν χρειάζονται θεραπεία, αλλά μόνο προσεκτική παρακολούθηση, ιδιαίτερα σε χώρες όπου η συχνότητα της νόσου υπερβαίνει την επάρκεια των IVIG, ακόμα και αν πληρούν τα τυπικά κριτήρια της KD. Στις τυπικές περιπτώσεις, η διάγνωση της KDμπορεί να γίνει με βάση ορισμένα κριτήρια.
Διαφορική διάγνωση της νόσου Kawasaki
Ρευματικά νοσήματα :
- Oζώδης πολυαρτηρίτιδα
- Οξύς ρευματικός πυρετός - ρευματική καρδιοπάθεια
- Συστηματική ΝΙΑ
- Ιογενείς λοιμώξεις (αδενοϊοί, παρβοϊός, ιός ιλαράς, απλός έρπητας, κυτταρομεγα-λοϊός, HHV-6, HHV-7, EBV).
- Μοιράζονται πολλές από τις εκδηλώσεις της βλεννογονο-δερματικής φλεγμονής, αλλά τυπικά έχουν ηπιότερες ενδείξεις συστηματικής φλεγμονής και λιγότερο έντονες δερματικές αλλοιώσεις από την KD
- Μικροβιακές λοιμώξεις (Yersinia pseudotuberculosis, χρυσίζων σταφυλόκοκκος, β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α, λεπτοσπείρωση). Στις λοιμώξεις αυτές απουσιάζουν οι τυπικές οφθαλμικές και αρθρικές εκδηλώσεις της KD
- Οστρακιά
- Νοσήματα από τσίμπημα κρότωνα
- Πυρετός βραχωδών ορέων
- Λοιμώδεις εστίες (οπισθοφαρυγγικό απόστημα ή φλέγμων, περιαμυγδαλικό απόστημα, κυτταρίτιδα κόγχων, αυχενική λεμφαδενίτιδα ή εν τω βάθει αυχενικές λοιμώξεις, προδιαφραγματική κυτταρίτιδα)
- Σύνδρομο Stevens-Johnson
- Τοξική επιδερμόλυση
- Πολύμορφο ερύθημα
- Ιογενή - φαρμακευτικά εξανθήματα
- Ακροδυνία (δηλητηρίαση από μόλυβδο)
- Σύνδρομο τοξικής καταπληξίας
- Φαρμακευτικές αντιδράσεις
- Ορονοσία
-Ασπιρίνη
- Σε συνδυασμό με IVIG είναι η 1ης γραμμής θεραπεία της KD
- Ανακουφίζει από τα ενοχλήματα και καταστέλλει τον πυρετό
- Αναστέλλει την συγκόλληση των αιμοπεταλίων και βελτιώνει τις επιπλοκές της φλεβικής στάσης και της θρόμβωσης.
- Σε μεγάλες δόσεις, καταστέλλει το φλεγμονώδες συστατικό της αγγειΐτιδας ενώ σε μικρές, τον σχηματισμό της θρομβοξάνης Α2 από τα αιμοπετάλια. Με τον τρόπο αυτό προλαβαίνεται ο σχηματισμός θρόμβων, χωρίς να αναστέλλεται ο σχηματισμός προστακυκλίνης από το ενδοθήλιο. Μεγάλες δόσεις δεν διαφέρουν σε αποτελεσματικότητα από μικρές, όσον αφορά την συχνότητα ανάπτυξης των στεφανιαίων ανευρυσμάτων
Συστάσεις για την ασπιρίνη:
- Στα παιδιά με πρώιμη KD, τα σαλικυλικά δύσκολα φθάνουν σε θεραπευτικά επίπεδα στο πλάσμα λόγω μειωμένης απορρόφησής τους (<50%), γι΄ αυτό και απαιτούνται μεγαλύτερες δόσεις για να επιτευχθούν συγκεντρώσεις σαλικυλικών στον ορό >20 mg/dl
- Εάν η ασπιρίνη χορηγηθεί σε δόση >100 mg/kg/24ωρο, τα επίπεδά της μπορεί να αυξηθούν σε τοξικά όρια μετά τον έλεγχο της νόσου
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Πρόληψη σχηματισμού μικροθρόμβων σε παιδιά με υπερευαισθησία στην ασπιρίνη.
ΔΟΣΗ: 3-6 mg/kg/24ωρο pe ros σε διηρημένες δόσεις tid (δύο φορές την ημέρα).
-Ενδοβλέβιες εγχύσεις γ-σφαιρίνης (IVIG)
Καταστέλλουν την αυξημένη ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων που χαρακτηρίζει την KD. Προλαβαίνουν τις καρδιακές επιπλοκές, μειώνουν την βαρύτητα και συχνότητα εμφάνισης των ανευρυσμάτων και καταστέλλουν θεαματικά τον πυρετό και τις άλλες οξείες εκδηλώσεις της νόσου.
-Κορτικοειδή
Μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς ανθεκτικούς στις IVIG και με σοβαρή μυοκαρδίτιδα. Κατ΄ άλλους, αντενδείκνυνται στην KD, γιατί συνδέονται με αυξημένη συχνότητα ανευρυσμάτων (65%).
Θεραπευτική προσέγγιση της νόσου Kawasaki
Θεραπεία οξείας φάσης :
- Ασπιρίνη 100 mg/kg/24ωρο per os σε 4 ίσες ημερήσιες δόσεις + IVIG α) σε δόση 400 mg/kg/24ωρο εφάπαξ σε διάστημα 2 ωρών Χ 4 συνεχείς ημέρες ή β) εναλλακτικά, 2 gr/kg εφάπαξ σε διάστημα 8-12 ωρών, μέχρις ότου ο πυρετός υφεθεί επί αρκετές ημέρες.
- Εάν ο πυρετός επιμένει επί 24-48 ώρες ή υποτροπιάζει μετά από την πτώση του μετά την έγχυση της IVIG, μπορεί να γίνει 2η έγχυση IVIG2 gr/kg εφάπαξ σε διάστημα 12 ωρών.
- Εάν και η 2η έγχυση αποτύχει, ΕΦ ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (30 mg/kgΧ 1-3 ημέρες) (HanR et al, 2000) ή κυκλοφωσφαμίδης.
- Όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων αρχίζει να αυξάνεται, συνήθως στην αρχή της υποξείας φάσης, η ασπιρίνη μπορεί να χορηγηθεί σε αντιαιμοπεταλιακές δόσεις (5-10 mg/kg/24ωρο) μέχρις ότου η ΤΚΕ και τα αιμοπετάλια επιστρέψουν σε φυσιολογικά όρια (συνήθως μετά από 6-8 εβδομάδες), ή, εάν υπάρχουν ανευρύσματα, γι΄απεριόριστο χρονικό διάστημα.
- Η ελάχιστη αποτελεσματική δόση της IVIG δεν έχει προσδιορισθεί, αλλά φαίνεται ότι όσο πρωϊμότερα χορηγηθεί, τόσο μικρότερη αθροιστική δόση χρειάζεται.
- Οι IVIG είναι περισσότερο αποτελεσματικές εάν γίνουν στη διάρκεια των 8-10 πρώτων ημερών του πυρετού. Στα βρέφη, είναι λιγότερο αποτελεσματικές, δεδομένου ότι, σε ποσοστό ≥20%, συνοδεύονται από ανευρύσματα, ακόμα και αν χορηγηθούν στη διάρκεια των 10 πρώτων ημερών του πυρετού. Παρόμοια, δεν έχουν τόσο καλό αποτέλεσμα σε παιδιά ηλικίας >8 ετών.
- Η μέγιστη δόση των IVIG δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 75-100 gr στα ρευματικά νοσήματα.Μία μεγάλη εφάπαξ δόση είναι προτιμότερη από μικρότερες, διηρημένες δόσεις.
- Τα περισσότερα παιδιά ανταποκρίνονται στις IVIG, αλλά, σε ποσοστό 23% υποτροπιάζουν και χρειάζονται επανάληψη της θεραπείας και στο 8% αναπτύσσουν ανευρύσματα των στεφανιαίων αρτηριών.Τα παιδιά που ανταποκρίνονται στις IVIG δεν αναπτύσσουν ανευρύσματα των στεφανιαίων αρτηριών.
- Η αύξηση των επιπέδων της CRP, της LDH και της χολερυθρίνης είναι δείκτες πτωχής ανταπόκρισης στη θεραπεία με IVIG.
- Ο πυρετός υποχωρεί ακόμα και πριν από το τέλος της έγχυσης, με ταχεία υποχώρηση του εξανθήματος, της βλεννογονίτιδας και της επιπεφυκίτιδας.Η ευερεθιστότητα και η συναισθηματική αστάθεια υποχωρούν συνήθως μετά από μερικές εβδομάδες.
- Οι IVIG είναι γενικά καλά ανεκτές, αν και συχνά συνοδεύονται από κεφαλαλγία 72 ώρες μετά την έγχυση που ανακουφίζεται με μικρές δόσεις οπιοειδών
- Σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια ή μυοκαρδιακή δυσλειτουργία είναι ασυνήθιστη, ιδιαίτερα μετά την ύφεση του πυρετού.
- Διάχυτη εκτασία των στεφανιαίων αρτηριών.
- Ανευρύσματα (στεφανιαίων αρτηριών, ιδιαίτερα εάν η εσωτερική διάμετρος είναι > 8 mm, ή συστηματικά αρτηριακά ανευρύσματα).
- Ρήξη των ανευρυσμάτων των στεφανιαίων αρτηριών με αιμοπερικάρδιο.
- Εμφραγμα του μυοκαρδίου
- Μυοκαρδίτιδα. Είναι συχνή, αλλά μπορεί σπάνια να προκαλέσει συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
- Βαλβιδίτιδα, συνήθως της μιτροειδούς. Παρατηρείται μόνο στο 1% των ασθενών και σπάνια απαιτεί αντικατάσταση των βαλβίδων.
- Περικαρδίτιδα : Μπορεί να συνδυάζεται με μικρές περικαρδιακές συλλογές στο 25% των ασθενών με οξεία νόσο.
- Γάγγραινα περιφερικών άκρων (εξαιρετικά σπάνια).
- Ισχαιμία εντέρου και νέκρωση.
e-rheumatology.gr
http://www.emedi.gr/2990/nosos-kawasaki
http://www.google.gr/imgres?um=1&hl=el&tbo=d&biw=1192&bih=564&tbm=isch&tbnid=ISGaVH5kuAB8EM:&imgrefurl=http://watchdog.org/59169/il-audit-lawmaker-say-improvements-needed-to-all-kids-program/&docid=7TCBvg-9OVNbYM&imgurl=http://watchdog.wpengine.netdna-cdn.com/wp-content/blogs.dir/1/files/2012/10/DoctorWithChild.jpg&w=509&h=336&ei=AyABUfnbO6z24QSx_4DwBQ&zoom=1&iact=hc&vpx=875&vpy=131&dur=1256&hovh=182&hovw=276&tx=177&ty=135&sig=112936825611086251066&page=1&tbnh=140&tbnw=223&start=0&ndsp=18&ved=1t:429,r:5,s:0,i:91
